申し込み入力フォーム
必須は必須項目ですのでご入力をお願いいたします。
申込内容のご入力
入力内容の確認
申込完了
下記に必要事項をご入力の上「確認画面へ進む」ボタンを押してください。
ご希望内容
お問合せ種別
必須
農機輸送についての相談
農機輸送についての見積もり依頼
農機輸送依頼
輸送情報
倉庫利用
任意
倉庫利用 有
倉庫利用 無
出発地情報
引取場所
任意
引取日時(第一希望)
任意
引取時間
任意
引取日時(第二希望)
任意
引取時間
任意
引取日時(第三希望)
任意
引取時間
任意
到着地情報
納品場所
任意
納品日時(第一希望)
任意
納品時間
任意
納品日時(第二希望)
任意
納品時間
任意
納品日時(第三希望)
任意
納品時間
任意
機械情報
機械 種類
任意
トラクター
田植え機
コンバイン
その他
メーカー/型式
任意
※ 機械種類 その他の場合はこちらに機械の種類をご入力ください。
ご相談内容
任意
お客様情報
お名前
必須
フリガナ
必須
種別
任意
法人のお客様
組合のお客様
個人のお客様
その他
会社名・組合名(法人・組合のお客様)
任意
郵便番号
任意
〒
-
住所
任意
メールアドレス
必須
電話番号(半角英数字)
必須
-
-
FAX番号(半角英数字)
任意
-
-
ご希望のご連絡方法
必須
メール
電話
FAX